ふくとこツアー2019夏ステイ　お申し込みフォーム

申込者氏名

参加される方全員の氏名・フリガナ・性別・年齢・生年月日・学年をご記入ください。（例：保養太郎（ホヨウタロウ）・男・10歳・平成16年10月10日・小学校4年生）

郵便番号

住所

携帯電話

固定電話のある方

メールアドレス（携帯アドレスの場合、kodomo‐mirai-t@gmail.comからのメールを受信可に設定していただくようお願いします。）

アンケートへのご協力をお願いします。

この保養プロジェクトをどこでお知りになりましたか？（知人、保養情報サイト、ホームページ、Facebook等）お差し支えなければ、情報サイト名、ご紹介者様のお名前などをお書きください。

保養は（初めて・参加したことがある）。　参加したことがあると答えた方は、参加回数、保養名、場所等、お差し支えのない範囲でお答えください。

今回のプログラムで望むこと（大人プログラム）（こどもプログラム）（参考までにお書きください。）

今後の保養に活かしたいと考えますので、今、一番困っていること、お伝えになりたいこと、その他、福島の現状、周囲との関係、放射線に対するお気持ちや心配事などありましたらお書きください。

アンケートへのご協力ありがとうございました。次回以降のステイに役立てたいと思います。

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申込者氏名

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今後の保養に活かしたいと考えますので、今、一番困っていること、お伝えになりたいこと、その他、福島の現状、周囲との関係、放射線に対するお気持ちや心配事などありましたらお書きください。

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